TERMINOLOGÍA CLÍNICA: la base para la representación/ categorización
de la información en las historias clinicas electrónicos del paciente
i
CLINICAL TERMINOLOGY: the basis for the representation / categorization
of information in the storieselectronic patient clinics
Veronica Nancy Orrego¹
¹ Médica, Universidad Abierta Interamericana
(UAI).
E-mail: nancy.orrego@hospitalitaliano.org.ar
ACESSO ABERTO
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Recebido em: 20/09/2018.
Revisado em: 01/10/2018.
Aceito em: 10/10/2018.
Como citar este artigo:
ORREGO, Veronica Nancy. Terminología clínica:
la base para la representación/categorización de
la información en las historias clinicas
electrónicos del paciente. Informação em
Pauta, Fortaleza, v. 3, número especial, p. 73-94,
nov. 2018. DOI:
https://doi.org/10.32810/2525-
3468.ip.v3iEspecial.2018.39715.73-94.
RESUMEN
El objetivo de este documento es describir la
experiencia del Departamento de Informática de
la Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires
(HIBA) en en la generación de un tesauro, con la
utilización de Snomed CT como vocabulario de
referencia, y las modificaciones que sufrió hasta
que se convirtió en servicios terminológicos.
Para cumplir con este objetivo mostraremos los
hitos principales para mostrar las
funcionalidades actuales.
Palabras clave: Salud. Terminología.
Indicadores de Salud. Tesauro.
ABSTRACT
The objective of this document is to
describe the experience of the
Department of Health Informatics of the
Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA)
in the generation of a thesaurus, with the
use of Snomed CT as reference
vocabulary, and the modifications that it
suffered until which became
terminological services. To meet this
objective we will show the main
milestones to show the current
functionalities.
Keywords: Health. Terminology. Health
Indicators. Thesaurus.
Inf. Pauta
Fortaleza, CE
v. 3
número especial
nov. 2018
ISSN 2525-3468
DOI: https://doi.org/10.32810/2525-3468.ip.v3iEspecial.2018.39715.73-94
ARTIGO
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1 INTRODUCCIÓN
El Hospital Italiano de Buenos Aires cuenta con el Departamento de Informática
en Salud (DIS) desde 2001 y fue pionero en la creación y uso de la historia clínica
electrónica (HCE). La informatización mejora los procesos asistenciales, de educación,
de investigación, de administración y de gestión, representando un dato de gran
importancia en los sistemas de salud, y permitiendo la atención centralizada en el
paciente. El objetivo de este trabajo pretende describir el relato de experiencia del DIS en
Terminología, desde su creación hasta la actualidad, con las modificaciones intermedias
basadas en necesidades institucionales.
El Hospital Italiano de Buenos Aires es una asociación civil sin fines de lucro
dedicada al cuidado integral de la salud. Desde 1853, brinda asistencia médica, forma a
alumnos de grado y posgrado, y realiza investigación básica, clínica y de la población.
Cada año, el Hospital atiende 2.950.000 consultas, efectúa 47.000 egresos y
realiza 51.000 procedimientos quirúrgicos en sus 41 quirófanos. Dispone de 785 camas
para internación –de las cuales 200 se destinan a cuidados críticos– y de 800 camas de
medicina domiciliaria. Su equipo de trabajo está conformado por 9000 personas: 3400
médicos, 3300 miembros del staff de salud y 2300 personas de los sectores
administrativos.
Desde el punto de vista asistencial, el Hospital Italiano ofrece más de 40
especialidades médicas, un equipamiento completo de diagnóstico y tratamiento, y un
plantel profesional reconocido. También cuenta con una universidad propia –que dicta
las carreras de Enfermería, Medicina, Bioquímica y Farmacia– y con el Instituto de
Ciencias Básicas y Medicina Experimental.
Para alcanzar el mayor grado de excelencia y calidad en los servicios que presta,
el Hospital Italiano sustenta su gestión en el modelo de la Fundación Europea para la
Gestión de la Calidad ( EFQM por las siglas en inglés de la European Foundation for
Quality Management). Esta es una organización sin ánimo de lucro, constituida por
distintas instituciones y empresas, que propone un marco de trabajo que contempla
nueve criterios. Cinco de ellos corresponden a los denominados “criterios agentes”, que
abordan cómo se gestiona una organización: liderazgo, objetivo y estrategia, personas,
alianzas y recursos, y procesos. Los cuatro criterios restantes son los denominados
“criterios resultados”, que presentan los logros que obtiene la organización: los
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resultados en los clientes, los resultados en las personas, los resultados en la sociedad y
los resultados clave.
El modelo plantea la autoevaluación como herramienta de diagnóstico para que
las propias organizaciones se miden a sí mismas en relación con cada uno de los
criterios del modelo. La autoevaluación les facilita el camino a la excelencia al
permitirles identificar de forma sistemática las oportunidades de mejora.
El Departamento de Informática en Salud (DIS) es el màs joven de los siete
departamentos del Hospital Italiano de Buenos Aires. Creado en el 2001, el
Departamento cumple funciones como administración de datos de salud y gestión
técnica de los sistemas informáticos. Está compuesto por diferentes áreas encargadas de
llevar adelante la gestión de la información hospitalaria:
● Informática Clínica;
● Ingeniería de Software;
● Inteligencia de Negocios y Bioestadística;
● Normas y Procedimientos;
● Tecnología;
● Investigación e Innovación Tecnológica;
● Implementación;
● Capacitación y Calidad en Sistemas de Información.
Cada una con responsabilidades diferentes y con un amplio equipo de
profesionales. Hacia fines de los 90, el Hospital Italiano decidió implementar su propio
sistema de historia clínica electrónica que se llamó “Proyecto Itálica”, que tiene por
objetivo contribuir a mejorar los procesos asistenciales, de educación e investigación, de
administración y gestión de la red institucional. Esta iniciativa proporciona a los
profesionales, líderes y directivos, del conocimiento adecuado sobre la realidad de los
pacientes y del sistema, para mejorar el proceso de toma de decisiones en base a
evidencias concretas.
Itálica es un Sistema de Información en Salud (SIS) diseñado y desarrollado por el
DIS, que incluye todos los sistemas que facilita el manejo de información basado en
componentes que dan servicios web. Está construido con estándares para facilitar la
interoperabilidad e integra, de una manera transparente para el usuario, las diferentes
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funciones del Hospital Italiano como institución asistencial, académica, administrativa y
de gestión. De esta forma, intenta dejar de lado el modelo histórico de los hospitales con
sistemas de información para la administración independientes de los utilizados por los
profesionales en la asistencia sanitaria, que contempla al paciente como centro del
sistema y a la prestación del servicio sanitario como el instrumento mediante el cual
resolver su necesidad.
Así, el Hospital Italiano, a través de un proyecto que abarca estrategias de
desarrollo y coordinación de cuidados en red, pensados en la descentralización, rediseño
su red de provisión de servicios a través de un ambicioso proyecto de sistemas de
información en salud. Para llegar a tomar las mejores decisiones, y sin dejar de
considerar los objetivos de las políticas sanitarias, se diseñó un proyecto informático
que contempla al paciente como centro del sistema y a la prestación del servicio
sanitario como el instrumento mediante el cual resolver su necesidad.
Una de las claves del éxito de este sistema es que fue en gran medida diseñado
por los propios médicos. Otra de las claves es que la transformación se hizo
gradualmente, a lo largo de 10 años. Hoy, el 100% de los especialistas no sólo lo aceptó,
sino que lo valora como una herramienta insustituible.
Un valor insoslayable de la red informatizada que recorre todas las actividades
del hospital es el componente diseñado para la “toma de decisiones”. Toma información
de reglas de la ciencia médica y del paciente, y presenta diferentes intervenciones como
alertas o recordatorios, para evitar que se incurra en decisiones médicas riesgosas. “Son
sistemas de ayuda, porque a la larga siempre el que toma la decisión es el médico –
destaca Luna–. En los últimos dos o tres años estamos incorporando alertas para que
cuando el médico trabaja reciba estas recomendaciones, sugerencias, alarmas. Los
protocolos fueron acreditados por la Joint Commission International, una asociación
norteamericana que audita hospitales para la seguridad del paciente. Este sistema
representa la posibilidad de tener un monitor 24 horas por día chequeando los signos
vitales del hospital”.
Para el futuro, se están diseñando prototipos para atención a distancia por
telemedicina, que permitirá a pacientes que viven a miles de kilómetros de la Ciudad de
Buenos Aires hacer consultas con especialistas de referencia del Hospital Italiano o
comunicarse con su médico a través del portal con la historia clínica. La interacción se
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hará de manera segura y registrada, ya que todos los documentos se firman en forma
digital y tienen valor legal.
El Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires ha
desarrollado en los últimos 15 años un rediseño profundo de su red de provisión de
servicios con el objetivo de lograr armonía entre brindar resultados de calidad, los
costos y la capacidad de resolver las necesidades de la población.
2 CREACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
El Departamento de Informática en Salud es uno de los más jóvenes del Hospital
Italiano, aunque la Institución viene utilizando la informática desde hace más de veinte
años. Creado en 2001, pasó a integrar en forma multidisciplinaria y bajo su conducción a
todos los grupos de sistemas, tecnologías y medios informáticos existentes.
Como en la mayoría de los hospitales de los países desarrollados, la historia
comenzó hace unas dos décadas con la informatización de los procesos administrativos,
tras lo cual, y muy rápidamente, se informatizaron las fichas médicas dedicadas a la
investigación clínica. El Departamento de Docencia e Investigación fue uno de los
pioneros en este sentido, creando un comité responsable de difundir el conocimiento
acumulado y un área de iconografía médica. Iniciativas a las que siguieron a lo largo de
los años la informatización de la Biblioteca y de sus servicios. De allí en adelante muchos
fueron los Servicios que desde distintas perspectivas y con diferentes necesidades
invirtieron en la formación de recursos humanos y tecnología informática. El Hospital, a
su vez, hizo enormes esfuerzos organizacionales y económicos para actualizar y ampliar
sus sistemas de administración y gestión e integrar los desarrollos informáticos de los
distintos sectores. Estos desarrollos alcanzaron una gran variedad de perspectivas
(administrativas, control de gestión, registro de fichas, investigación clínica,
herramientas pedagógicas, gestión operativa e incluso algunos proyectos asistenciales
orientados a la especialidad), de vocabularios y de plataformas.
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2.1 Los pasos prévios
A partir de 1998, se comienza el diseño y desarrollo de una Historia Clínica
Electrónica Ambulatoria y se introduce exitosamente en el Plan de Salud.
Para resolver los problemas de interoperabilidad de los sistemas, se crea un área
de informática médica responsable de crear, implementar y mantener la estructura
central de vocabularios de la Institución y, al mismo tiempo, se comienza con grupos de
trabajo en interfaces. Así, el Hospital comienza a resolver los aspectos semánticos,
sintácticos y tecnológicos de interoperabilidad entre sus sistemas.
En el año 2000, luego de evaluar varios productos comerciales de software de
historia clínica electrónica disponibles en el mercado, la institución tomó la decisión de
elaborar un proyecto de desarrollo a 5 años en el área informática. Los objetivos
centrales fueron completar la integración de los múltiples desarrollos institucionales,
implementar la Historia Clínica Electrónica Única, tanto en atención ambulatoria como
en internación general e internación domiciliaria, y desarrollar al mismo tiempo un
proyecto docente académico para generar en el futuro nuevos recursos humanos
formados en una disciplina novedosa. Estos pasos serían los antecedentes inmediatos de
la creación del Departamento de Información Hospitalaria un año más tarde, que
concentraría todos los emprendimientos encarados en el tema.
3 EL REGISTRO MÉDICO ELECTRÓNICO
Ubicado a la vanguardia en materia de tecnología aplicada, el Hospital Italiano
considera que el Registro Médico Electrónico es un componente fundamental para el
desarrollo de los sistemas de salud actuales, porque la disponibilidad de información
adecuada y precisa posibilita tomar decisiones que garantizan la mejor calidad de
atención médica y la apropiada utilización de los recursos.
El departamento de información hospitalaria entiende que dicha información
debe ser capturada una única vez, en el sitio de generación y con todos los atributos
necesarios que permitan su reutilización desde todas las perspectivas, y con ese objetivo
ha trabajado desde un principio. En tal sentido, se abocó a impulsar los cambios
estructurales de los sistemas de información existentes (haciéndolos compatibles por
medio de estándares y vocabularios), así como de los procesos organizacionales y
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culturales necesarios para su funcionamiento. Una de las piedras basales de estos
cambios fue la puesta en marcha de un servicio de identificación de individuos para la
creación de un padrón único y confiable de pacientes (Tabla Maestra de Pacientes), ya
que la incorrecta identificación de las personas podía generar potenciales errores
médicos en la toma de decisiones.
Para facilitar este proceso, se eliminó el empadronamiento en mostradores de
atención y se lo derivó a centros de empadronamiento distribuidos geográficamente en
diferentes puntos de la institución. Otro de los pilares fundamentales en la
implementación de la Historia Clínica Electrónica Única fue la creación de vocabularios
controlados en diferentes dominios (prácticas y procedimientos, productos
farmacéuticos, materiales descartables, problemas médicos y diagnósticos) y su
correlación con sistemas de clasificación nacional e internacional.
Este trabajo está integrado en un servidor de terminología médica que da
sustento a um monitor de eventos clínicos, que permite el funcionamiento de sistemas
clínicos computarizados para la toma de decisiones mediante alarmas y recordatorios
que interactúan con los miembros del equipo de salud. Un claro ejemplo de ellos es el
Sistema Notificador de Interacciones Farmacológicas (SNIF) que alerta al profesional que
interactúa con el módulo de prescripción electrónica sobre las probables interacciones
(de entre más de 40.000 pares) entre los principios activos de los productos indicados.
También se encuentran implementados y en marcha los módulos de solicitud de
exámenes complementarios y de visualización de resultados.
4 ACTIVIDAD DOCENTE Y DE INVESTIGACIÓN
Con la certeza de que la formación de recursos humanos calificados en el área es
importante y vital, a poco de formarse el Departamento de Información Hospitalaria se
inauguró la Residencia en Informática Médica, con un programa de 4 años que
comprende conocimientos de medicina, ciencias de la computación, sistemas de salud,
epidemiología y bioestadística. El Departamento participa activamente asimismo en el
dictado de clases de informática médica en distintos programas formativos como la Beca
de Gerenciamiento, las Carreras de Especialistas, la Escuela de Enfermería y la Escuela
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de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano, y en la carrera terciaria de
instrumentación quirúrgica.
Figura 1– Incorporación de tecnologías de la información y de las comunicaciones en el Hospital Italiano
de Buenos Aires
ii
.
Fuente: Proyecto Itálica, Hospital Italiano de Buenos Aires, 2012.
Con respecto a las tareas de investigación, en el área hay varias líneas en marcha
tanto en los aspectos informáticos estrictos como en los aplicados a la asistencia, entre
los que sobresale el procesamiento de señales biomédicas para el almacenamiento en el
repositorio de datos de los pacientes.
5 HISTORIA DE TERMINOLOGÍA
5.1 Evolución De Nuestros Vocabularios De Interfase
Desde 1998, el Hospital Italiano de Buenos Aires está desarrollando un sistema
de información clínico, con un registro médico electrónico en los diferentes niveles de
atención. Incluye un sistema de ingreso electrónico de órdenes médicas para
medicamentos y estudios complementarios.
A lo largo de siete años hemos utilizado diferentes técnicas para el control del
vocabulario, migrando de un sistema de listas de términos a la creación de un servidor
de terminología.
El Vocabulario de Interfase es el que el usuario utiliza cuando debe ingresar
información que es necesario registrar en forma controlada. Aunque se debe intentar
que el usuario elija una opción del vocabulario controlado, siempre se recomienda
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brindar la posibilidad de escribir texto libre adicional. En algunos escenarios puede ser
apropiado permitir ingresar solo el texto libre, en los casos en que no encuentra
representación apropiada en el vocabulario de interfase.
Se puede utilizar un vocabulario estándar o una clasificación como vocabulario
de interfase, pero la estrategia ideal es crear el vocabulario especialmente para la
situación donde va a utilizarse.
Para crear un vocabulario de interfase es necesaria la participación de los
usuarios, por ejemplo si vamos a crear un vocabulario de interfase para cargar
diagnósticos se presenta una lista estándar de patologías a los médicos de la institución
y se hacen rondas de discusión donde los médicos agregan la jerga local y diagnósticos
faltantes. Los vocabularios de interfase son dinámicos y siempre van creciendo de
acuerdo a las necesidades de los usuarios.
5. 2 Nuestra Experiencia
En nuestra institución se utilizaban diferentes vocabularios de interfase en los
siguientes ámbitos:
• Lista de Problemas del registro ambulatorio: Sin vocabulario de interfase visible, se
permitía escribir texto libre que luego se codificaba en forma semi-automática con un
Tesauro.
• Diagnósticos y procedimientos en la internación: Sin vocabulario de interfase visible,
se codificaba secundariamente con CIE9-CM y DRG.
• Practicas Complementarias: Se creó un vocabulario de interfase manualmente con
todas las prácticas realizadas en el hospital.
• Productos farmacéuticos y principios activos: Vocabulario de interfase de Productos
comerciales, mantenido manualmente en base a la realidad del mercado farmacéutico
argentino.
Vocabulario de interfase de principios activos, creado y mantenido de acuerdo a
la necesidad de los productos comerciales disponibles. Este vocabulario está relacionado
con el International Nonproprietary Names (INN) y el Medical Subject Headings (MeSH).
Vocabulario de interfase de genéricos, creado y mantenido manualmente como una
relación entre diferentes monodrogas con dosis y formas de presentación.
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• Insumos biomédicos no farmacológicos: Se creó un vocabulario de insumos
biomédicos no farmacológicos (descartables, prótesis, etc.) referenciado a una
clasificación estándar el Universal Medical Device Nomenclature System (UMDNS),
incluido un genérico de descartables.
Como primer paso se procedió a modificar el vocabulario de interfase de la lista
de Problemas Ambulatoria para adaptarlo al modelo del Servidor de Terminología. Se
utilizaron para la creación de este vocabulario de interfase todos los textos ingresados
por los médicos en la Historia Clínica Electrónica a lo largo de 6 años. Estos textos
fueron ingresados como texto libre, ya que el proceso de codificación se hacía en un
segundo tiempo por un equipo de codificadores entrenados. Un grupo de expertos
agrupó los textos por conceptos, es decir que si se habían encontrado 10 formas de
llamar a la “Hipertensión Arterial Esencial” estas se agruparon juntas y se eligió una de
las descripciones como principal del concepto, y el resto como sinónimos. Luego de este
proceso se obtuvo un vocabulario de interfase compuesto por 45.000 descripciones,
agrupadas en 23.000 conceptos.
Figura 2–Servidor de terminologia clínico
Fuente: Proyecto Itálica, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Una vez que el Servidor de Terminología cuenta con este vocabulario de
interfase, está en condiciones de prestar servicios para la codificación en línea, es decir
verificar que el ingreso del médico coincida exactamente con un texto del vocabulario de
interfase (tesauro). En los casos de falta de coincidencia exacta se debe implementar
otro sector del Servidor de terminología que brinda la funcionalidad de ofrecer un set de
posibilidades de acuerdo a un algoritmo de búsqueda léxica y semántica, basado en el
texto ingresado por el médico.
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5.3 Selección de un Vocabulario de Referencia: Consideraciones Sobre el
Vocabulario de Referencia
Todos los conceptos incorporados en los diferentes vocabularios de interfase que
utiliza un sistema de información hospitalaria se representan en un único vocabulario
de referencia. Este vocabulario es en general una nomenclatura, es decir una lista de
palabras que representan la totalidad del campo de la medicina que se va a utilizar en la
institución organizada por un grupo de personas responsables, aquí se combinan los
diagnósticos, procedimientos, fármacos, entre otros. Crear una terminología de
referencia ad hoc es posible aunque no recomendable, ya que es una tarea muy
compleja. El vocabulario de referencia debe estar relacionado con todos los posibles
vocabularios de salida, utilizando una nomenclatura estándar como vocabulario de
referencia, que ya tiene sus mapeos con posibles Vocabularios de Salida es una opción
más práctica y posible.
5.4 Nuestra Experiencia
En nuestro proyecto elegimos como vocabulario de referencia a Snomed CT. es
una nomenclatura desarrollada por el Colegio Americano de Patólogos, desde hace 30
años ha evolucionado en diferentes versiones, siendo la última “Snomed CT”, por Clinical
Terms, que resulta de la unión de “Snomed RT” con los “Clinical Terms V3” utilizados
por el sistema de salud inglés. Esta nomenclatura que abarca todo los campos de la
medicina, y posee una estructura organizada de conceptos y descripciones ya se
encuentra disponible para el idioma español y provee una funcionalidad de
representación enumerativa y composicional, con definiciones semánticas de los
conceptos mediante interrelaciones entre los mismos. Snomed CT ya fue mapeado con
algunas clasificaciones que pueden utilizarse como Vocabulario de Salida y otros mapeos
están en construcción en este momento.
Durante el desarrollo del servido de terminología se consideró la posibilidad de
utilizar Unified Medical Language System (UMLS) como vocabulario de referencia. La
principal ventaja de UMLS es la gran cantidad de mapeos desarrollados para los
vocabularios de salida. Las desventajas radican en que estos mapeos se basan en
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similitudes léxicas, y no semánticas, el problema radica en que términos que se escriben
parecido (léxicamente iguales) en diferentes clasificaciones no necesariamente
representan el mismo conceptos (no son semánticamente iguales). Además Snomed CT
provee una lógica composicional robusta y explícita, para la representación de los
Vocabularios de interfase. De esta forma el vocabulario de referencia, Snomed CT se
comporta como un puente entre el vocabulario del usuario y los vocabularios de salida.
5.5 Representación de los Vocabularios de interfase en el de Referencia
El vocabulario de referencia debe tener el suficiente nivel de detalle y cobertura
para representar los conceptos incluidos en todos los vocabularios de interfase y
Vocabularios de Salida. En el caso de Snomed CT, las especificaciones para la
representación composicional permiten combinar términos para representar conceptos
no incluidos originalmente en la nomenclatura, llegando a altísimos porcentajes de
cobertura. La estrategia que utilizamos para representar nuestros vocabulario de
interfase en Snomed CT fue mapear los conceptos de cada uno de ellos, uno a uno, a una
extensión de Snomed CT creada por nosotros. Una extensión es un conjunto de
conceptos, descripciones y relaciones nuevas, agregadas a Snomed CT, cada concepto
agregado se describe mediante sus relaciones con los conceptos estándar de Snomed CT.
5.6 Uso de la Representación Composicional
Es necesario agregar nuevos conceptos a una nomenclatura de casi 300.000
porque muchos conceptos de Snomed CT no están detallados en todas sus posibles
variaciones. Por ejemplo con su lateralidad (“Neumonía Derecha”), severidad (“Eccema
Atópico Leve”) o curso (“Urticaria Recidivante”).
Figura 3– Representación composicional de un nuevo concepto.
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., 2005.
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Sin embargo Snomed CT contiene todos los términos (los elementos atómicos) y
reglas necesarios para crear nuevos conceptos detallados. Los conceptos en Snomed CT
se definen por sus relaciones, y las descripciones son denominaciones alternativas del
concepto. Por ejemplo si hay que incorporar el término “Eccema Atópico Leve”, se lo
agrega asignándole las relaciones “Es un subtipo de Eccema Atópico” y “Tiene severidad
Leve”. Una descripción alternativa de este concepto puede ser “Eccema Alérgico Leve”.
6 NECESIDAD DE UNA EXTENSIÓN DE SNOMED CT
La representación composicional resuelve el problema de la cobertura, pero
requiere un complejo modelo informático para asociar un conjunto de cantidad
indeterminada de códigos a un diagnóstico de la Historia Clínica o concepto de un Voc.
Int. Realizar consultas a una estructura que guarde estos datos puede requerir un gran
esfuerzo de programación y procesamiento. Snomed CT tiene una estructura de datos
diseñada para resolver la representación composicional que es la base de su lógica
interna. De esta manera se creó una extensión de Snomed CT que incluye un conjunto de
Conceptos, Relaciones y Descripciones que se relacionan uno a uno con los Voc. Int. Cada
uno de los conceptos de la extensión se representa en Snomed CT a través de sus
relaciones con los términos estándar.
Figura 4 - Representacion composicional de los onceptos de la extension local con sus relaciones con los
conceptos estandar de Snomed CT.
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., 2005.
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6.1 Selección de vocabularios de salida
En nuestra implementación utilizamos diferentes Vocabularios de Salida de
acuerdo a nuestras necesidades:
• Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 9 Modificación Clínica
(CIE9-CM) y Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG): Para la gestión y análisis
epidemiológico de los episodios de Internación.
• Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2E (CIAP-2E) y
Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10 (CIE-10): Para los
diagnósticos y motivos de consulta originados en la Historia Clínica Ambulatoria.
Tanto los diagnósticos del ámbito ambulatorio como de internación alimentan la
base de datos del Software de Manejo del Programa de Enfermedades Crónicas,
permitiendo estimar el riesgo de los pacientes y reforzar con contactos
personales las prácticas preventivas y medidas de control en los pacientes más
complejos.
• Clasificación Internacional de Enfermedades – Oncología (CIE-O): Para el análisis
epidemiológico de las enfermedades oncológicas.
• Clasificación Anatómico Terapéutico Clínica (ATC) e Internacional Nopropietary
Names (INN): Para los fármacos en el sistema de prescripción electrónica y
sistemas de soporte de decisión, utilizado para la gestión y epidemiología,
permitiendo el cálculo de las DDD (Dosis Diarias Definidas).
Se llega a estos vocabularios desde Snomed CT, utilizando los mapeos
(Referencias Cruzadas) incluidos. Actualmente Snomed CT provee mapeos oficiales a
CIE9-CM, CIE10 y CIE-O, para el resto de los casos se definieron estrategias para el
mapeo de los conceptos en la extensión a mano, siguiendo la especificación de
Referencias Cruzadas de Snomed CT.
6.2 Desarrollo de una interfase con el lenguaje natural de nuestros médicos
Para facilitar el uso del Vocabulario de Interfase por parte de los profesionales de
la salud, en un sistema clínico en línea, durante la atención de los pacientes, es necesario
incorporar técnicas de búsqueda avanzadas para permitir la elección del término más
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apropiado. Nuestra estrategia fue diseñar un sistema que permita el ingreso del texto
por parte del profesional, y que luego brinde en una lista de opciones (“pick list”) no más
de 10 alternativas de términos relacionados, y que permita al profesional elegir uno de
ellos, profundizar la búsqueda o mantener el texto libre al no encontrar una
representación apropiada en el vocabulario de interfase.
6.3 Necesidad de un lexicón
En el momento de buscar los términos más parecidos al texto que ingresan los
profesionales se puede mejorar la calidad de las opciones encontradas con una
búsqueda inteligente que contemple las diferentes variaciones léxicas de las palabras,
como variaciones de género, número, inflexiones, derivaciones, entre otros. También
puede contener las relaciones de sinonimia entre diferentes palabras. La herramienta
informática lingüística que almacena esta información y permite utilizarla en las
aplicaciones se denomina Lexicon. Un Lexicón contiene tablas con las diferentes
variaciones de las palabras conocidas y reglas que permiten inferir estas variaciones a
partir de las características de las palabras desconocidas. Actualmente estamos
desarrollando un Lexicón que permita estas funcionalidades con las palabras utilizadas
en nuestro medio.
Como ejemplo del funcionamiento de un Lexicón permitiría que al ingresar el
texto “Piel irritada”, la búsqueda obtenga como una opción “Irritación Cutánea”, que no
sería encontrada en una búsqueda simple por comparación del texto.
6.4 Desarrollo de una aplicación para el mantenimiento de los vocabularios
contenidos en el servidor de terminología
Se desarrolló una aplicación dedicada al mantenimiento de los vocabularios
incluidos en el servidor de terminología, que administra los vocabularios de interfase, la
extensión de Snomed CT, la representación composicional de sus conceptos y los
mapeos con los vocabularios de salida. La tarea del mantenimiento del vocabulario de
interfase es compleja, se requiere un software a medida, que permita la incorporación de
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nuevos ingresos, la edición de los conceptos y descripciones existentes y la
representación composicional de los conceptos del vocabulario de interfase en el
vocabulario de referencia, es decir el mantenimiento de la extensión local de Snomed CT.
Se requirieron las siguientes funcionalidades específicas:
• Búsqueda de Conceptos, por código o descripción;
• Edición de las descripciones, incorporando nuevos sinónimos y especificando el
término preferido para describir el concepto;
• Categorización de las descripciones como “Visualizables” o no en una interfase al
usuario. (Las interfases mostrarán solo las descripciones marcadas como
“Visualizables”);
• Establecer las representaciones composicionales de los conceptos, mediante el
modelado de cada uno al registrar sus relaciones con los conceptos del vocabulario de
referencia;
• Administrar los mapeos con los diferentes vocabularios de salida con el vocabulario de
referencia.
6.5 Búsqueda de conceptos
La aplicación permite buscar un concepto determinado a partir de su número
identificador o por el ingreso de las primeras letras de cada palabra que conforman su
descripción, sin importar el orden en el que aparecen. En el ejemplo buscamos todos los
conceptos que en alguna parte de su descripción contienen los caracteres “HIP ART”.
Figura 5 – Aplicativo del servidor de terminología, búsqueda por concepto.
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., 2005.
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6.6 Edición y categorización de las descripciones
Ejemplo: Concepto “Dislipemia”, es un diagnóstico de alteración en los lípidos en
sangre de un paciente, “Dislipemia” es el término preferido para describir el concepto, y
por lo tanto esta descripción se marca como “preferida” en el sistema. Otras
descripciones válidas son “Dislipidemia”, “DLP” o “Hiperlipidemia”, sin embargo, el
tesauro incluía descripciones con faltas de ortografías o palabras incompletas como
“Dlpemia” o “Dislip.”, estas descripciones se marcan como “No visualizables”, ya que
quedan en la base de datos para su comparación en las búsquedas pero no se le
muestran al usuario como una opción en la interfase del aplicativo de la historia clínica
electrónica.
Figura 6–Marcado de “No legible” de los ingresos para no ser mostrados en la interfase
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., 2005.
6.7 Establecer las representaciones composicionales
La herramienta permite “Modelar” los conceptos preferidos y sus sinónimos.
Cabe aclarar que el modelado de estas dos categorías de concepto tiene diferente
impacto. Si lo que estamos modelando es un concepto, o sea su descripción “preferida”,
debemos tener en cuenta que la representación composicional que se asigne, estará
definiendo tanto al concepto como a todas sus descripciones. En cambio si lo que se
decide modelar es una de las descripciones del concepto, su nueva representación
composicional solo afectará a dicha descripción. Por ejemplo el concepto “Otitis Media
Aguda Derecha” puede aparecer definido por su relación con el concepto del vocabulario
de referencia “Otitis Media Aguda”, del tipo “Es una”. Esto determina que la “Otitis Media
Aguda Derecha” es un sub-tipo de “Otitis Media Aguda”, con alguna diferencia que no
estaría completamente representada, para una especificación completa del concepto
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debería agregarse una relación de “lateralidad” con el concepto “derecho”. Conforme las
figuras 7 y 8 da representación composicional.
Figura 7– Representación composicional
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., 2005.
Figura 8–Representação composicional
Fuente: OSORNIO, A. L. et al., (2005).
Siguiendo con el ejemplo anterior, si una de las descripciones asociadas con
“Otitis Media Aguda Derecha” no comparte la representación composicional que tiene
asignada el concepto, como por ejemplo “Otitis Media Izquierda”, puede modelarse
nuevamente solo la descripción (este sinónimo erróneo). Si las relaciones definitorias
resultantes son diferentes a las del concepto en el que estaba incluido, este sinónimo se
separa del grupo automáticamente uniéndose a otras descripciones con su misma
representación composicional, o en caso que no exista se crea como un nuevo concepto.
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6.8 Próximas etapas
Las próximas etapas del aplicativo incluyen la incorporación de la representación
conceptual del resto de los dominios de los vocabularios de interfase tales como los
principios activos de los productos farmacéuticos, acciones fármaco-químico-
terapéuticas, prácticas y procedimientos, diagnósticos de episodios de internación y
emergencias entre otros. Posteriormente el desarrollo del proceso de mapeo propio
contra vocabularios de salida y la incorporación del UMLS para mapeos mantenidos
externamente.
Por último la creación de servicios de tratamiento terminológico para el resto de
los aplicativos del sistema de información, por medio de la utilización de clases de Java
(J2EE).
6.8.1 Descripción del equipo
El proceso de codificación del hospital Italiano de Buenos Aires, es secundaria y
centralizada. Cuenta con tres áreas que representan a grandes rasgos las áreas de
conocimiento.
Calidad de registro;
Modelado de términos;
Vocabulario de farmácia.
Cada equipo consta de una coordinadora, experta en el tema y con
aproximadamente 5 estudiantes de medicina avanzados, para realizar las tareas
habituales.
6.8.2 Utilización de vocabulario de interfaz en usuarios externos
Actualmente, los servicios terminológicos del Hospital Italiano de Buenos Aires,
son utilizadas por más de 200 instituciones de Argentina y el exterior como por ejemplo:
Ministerio de Salud Pública - República de Uruguay, Ministerio de Salud Pública -
República de Chile entre otros. Como se muestra en la figura siguiente:
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Figura 9- Solicitudes totales y pendientes únicos nuevos por cliente
Fuente: Elaborado por la autora.
7 RESULTADOS
Proyecto Itálica fue la HCE en su versión original, orientada a problemas y
restringida al ámbito ambulatorio, ampliándose luego a todos los ámbitos de atención.
En simultáneo, se crea la sección de Terminología, inicialmente cumpliendo funciones
sobre ingreso electrónico de órdenes médicas y medicación. Surge para resolver los
problemas de interoperabilidad de los sistemas, siendo responsable de crear,
implementar y mantener la estructura central de vocabularios de la institución.
Los primeros años utilizó diferentes técnicas para el control del vocabulario,
migrando de un sistema de listas de términos a la creación de un servidor de
terminología; resolviendo así los aspectos semánticos, sintácticos y tecnológicos de
interoperabilidad entre sus sistemas.
El equipo de trabajo en interfaces, usa como vocabulario de referencia SNOMED.
Sin embargo, se crea Tesauro a nivel local, siendo el conjunto de términos que permite la
gestión flexible en el control de los vocabularios en salud, garantizando la libre
expresión de los profesionales y permitiendo la expansión de los términos no
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reconocidos. Actualmente, se está trabajando en la traducción al portugués de todo el
Tesauro.
8 CONCLUSIÓN
La utilización de servicios terminológicos permite una flexible gestión del control
de los vocabularios en salud, garantizando la libre expresión de los profesionales y
permitiendo la expansión de un tesauro local. Los términos que no son reconocidos por
el sistema representan el “agujero terminológico” que se pretende expandir. En nuestro
caso, más del 50% de los términos no reconocidos corresponden a nuevas entidades que
amplían el dominio de conocimiento hospitalario. Siendo el 98.13% de los términos
ingresados automáticamente reconocidos por el Servidor de Terminología.
Estamos trabajando actualmente en el desarrollo del servidor de terminología en
portugués, en donde realizamos la traducción al portugués de todo el tesauro, y estamos
en el proceso de validar los conceptos con UNIMED III Recife, que está trabajando con
dos equipos grandes de profesionales de la salud que validan por contraposición los
términos del tesauro.
UNIMED III Recife, va a ser la primera institución que va a utilizar los servicios en
portugués, con el esfuerzo en conjunto, para la obtención de trabajo de calidad.
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27, n. 1, p. 227-233, 2018. DOI:
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2013. PubMed PMID: 23920937.
NOTAS
i
A revisão ortográfica, gramatical e em Língua Vernácula é de responsabilidade da autora.
ii
Incorporación de tecnologías de la información y de las comunicaciones en el Hospital Italiano de Buenos Aires. 2012-01. Serie:
Documentos de Proyectos No.459; CEPAL. Luna, Daniel; Plazzotta, Fernando; Otero, Carlos; González Bernaldo de Quirós, Fernán;
Baum, Analía; Benítez, Sonia. Disponible em: https://www.youtube.com/watch?v=5Pb_3q6TQ58&feature=youtu.be.
