REQUISITOS DE QUALIDADE E SEGURANÇA PARA PRONTUÁRIOS DO PACIENTE
i
REQUIREMENTS FOR QUALITY AND SAFETY RECORDS OF PATIENTS
Margarete Farias de Moraes¹
¹ Doutora em Educação pela Universidade
Federal do Espirito Santo (UFES).
E-mail: margamoraes@gmail.com
ACESSO ABERTO
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não há conflito de interesses.
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Recebido em: 20/09/2018.
Revisado em: 01/10/2018.
Aceito em: 10/10/2018.
Como citar este artigo:
MORAES, Margarete Farias de. Requisitos de
qualidade e segurança para prontuários do
paciente. Informação em Pauta, Fortaleza, v. 3,
número especial, p. 141-160, nov. 2018. DOI:
https://doi.org/10.32810/2525-
3468.ip.v3iEspecial.2018.39722.141-160.
RESUMO
Os serviços de saúde performam um intrincado
sistema de processos, assistenciais, de apoio
técnico, apoio logístico e administrativo. Estes
processos requerem insumos e recursos para
dar o resultado esperado, como materiais e
equipamentos específicos e principalmente
pessoas, além de uma adequada estrutura física.
Boas práticas e métodos também são
fundamentais para sustentar estes processos.
Podemos identificar a importância de vários
processos de gerenciamento e controle para
garantia da qualidade e segurança em saúde,
como o de “Registro e tratamento de
reclamações de cientes”, “Registro e tratamento
de falhas”, “Pesquisa de satisfação”, “Gestão de
indicadores”, “Análise crítica”, “Revisão de
casos”, assim como “gerenciamento da qualidade
e segurança das informações do paciente”. Este
artigo pretende apresentar e discutir os
processos de gerenciamento da qualidade e
segurança das informações do paciente, com
base nos padrões contidos no Manual de
Brasileiro de Acreditação. Foi usado como
método, a análise qualitativa de um conjunto de
requisitos do padrão de Gestão da Informação e
Comunicação do Manual Brasileiro de
Acreditação, além de apresentar conceitos sobre
qualidade e segurança na saúde. O trabalho
constatou a importância deste padrão para o
gerenciamento de serviços e unidades de
informações assistenciais.
Palavras-chave: Manual Brasileiro de
Acreditação. Informação em saúde. Qualidade e
segurança.
ABSTRACT
The health services perform an intricate system
of processes, assistance, technical support,
logistical and administrative support. These
processes require inputs and resources to give
the expected result, such as specific materials
and equipment and especially people, in
addition to an adequate physical structure. Good
practices and methods are also central to
sustaining these processes. We can identify the
importance of various management and control
processes for quality assurance and health
security, such as "Registration and handling of
customer complaints", "Registration and
Inf. Pauta
Fortaleza, CE
v.3
número especial
nov. 2018
ISSN 2525-3468
DOI: https://doi.org/10.32810/2525-3468.ip.v3iEspecial.2018.39722.141-160
ARTIGO
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handling of failures", "Satisfaction survey",
"Management of indicators "," Critical review “,
“Case review ", as well as "quality management
and patient information security". This article
intends to present and discuss the processes of
quality and safety management of patient
information, based on the standards contained
in the Manual Brasileiro de Acreditação. The
qualitative analysis of a set of requirements of
the Information and Communication
Management standard of the Manual Brasileiro
de Acreditação was used as a method, as well as
presenting concepts about health quality and
safety. The work noted the importance of this
standard for the management of information
services and units.
Keywords: Manual Brasileiro de Acreditação.
Health information. Quality and safety.
1 INTRODUÇÃO
Os sistemas de saúde são extremamente complexos e os elementos que os
compõem, como os prestadores de serviços, hospitais, clínicas especializadas,
ambulatórios e laboratórios, necessitam potencializar suas gestões para dar conta das
dificuldades advindas deste contexto. Esta complexidade confere ao sistema um caráter
de atividade de alto risco.
As unidades de saúde performam um intrincado sistema de processos,
assistenciais, de apoio técnico, apoio logístico e administrativo. Estes processos
requerem insumos e recursos para dar o resultado esperado, como materiais e
equipamentos específicos e principalmente pessoas, além de uma adequada estrutura
física. Boas práticas e métodos também são fundamentais para sustentar estes
processos.
Cada dimensão destes processos necessita ser gerenciada para permitir que os
resultados sejam entregues conforme contratados, que no caso da saúde, serviços de
diagnóstico e tratamento adequados às necessidades do paciente. É necessário que a
unidade de saúde controle cada uma destas dimensões, alocando métodos adequados e
pessoas capacitadas para este gerenciamento.
Entretanto o bom gerenciamento destas partes precisa ser complementado com
outros processos que garantam o funcionamento do sistema como um todo, de forma
integrada e sem falhas. Assim, é necessária a implantação de processos de
gerenciamento e controle do sistema de processos, para garantir o atendimento aos
requisitos institucionais de qualidade e segurança, o controle das falhas, a integração
dos processos e a retroalimentação do sistema.
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Podemos identificar a importância de vários processos de gerenciamento e
controle para garantia da qualidade e segurança, como o de “Registro e tratamento de
reclamações de cientes”, “Registro e tratamento de falhas”, “Pesquisa de satisfação”,
“Gestão de indicadores”, “Análise crítica”, “Revisão de casos”, assim como
“gerenciamento da qualidade e segurança das informações do paciente”.
Este artigo pretende apresentar e discutir os processos de gerenciamento da
qualidade e segurança das informações do paciente, com base nos padrões de contidos
no Manual Brasileiro de Acreditação.
Acreditação é um procedimento voluntário, periódico e reservado de avaliação
dos recursos institucionais, que tende garantir a qualidade da assistência por meio de
padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser mínimos (definindo o piso ou base)
ou mais elaborados e exigentes, estabelecendo diferentes níveis de satisfação.
Podemos dizer que um estabelecimento de saúde está "acreditado" quando a
disposição e organização dos seus recursos e atividades conformam um processo cujo
resultado é uma assistência de saúde segura e de qualidade, a partir do cumprimento de
um conjunto de padrões.
No Brasil, as instituições que estabeleceram e mantêm as determinações
metodológicas do processo de acreditação são: a Organização Nacional de Acreditação -
ONA, que elaborou em, 1998 o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, baseado no
manual da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), desenvolvido, em conjunto
com a Federação Latino-Americana de Hospitais em 1990; a Joint Commission, que tem
representação no país, por meio de convênio com o Consórcio Brasileiro de acreditação
– CBA; a Accreditation Canada International – ACI (Canadá), através de convênio
firmado com o Instituto Qualisa de gestão – IQG e National Integrated Accreditation for
Healthcare Organizations – NIAHO (EUA).
Para este trabalho, foram analisados os padrões referentes ao Manual Brasileiro
de Acreditação, no tange aos processos de gerenciamento da qualidade e segurança das
informações do paciente. A escolha se deve à longa experiencia da autora na
implantação destes deste modelo em instituições de saúde públicas e privadas.
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2 QUALIDADE E SEGURANÇA: HISTÓRICO E CONCEITOS NA SAÚDE
As ideias de que a área de saúde precisava pensar na qualidade de seus processos e
resultados é relativamente recente. O médico libanês Avedis Donabedian (1919-2000)
foi um dos primeiros intelectuais a estruturar um pensamento de qualidade para saúde
a partir da década de 1980. Donabedian concebeu um quadro conceitual muito
importante para a avaliação da qualidade em saúde. Na sua concepção a qualidade de
uma instituição ou serviço de saúde poderia ser avaliada pela sua estrutura, processo e
resultado. Este quadro conceitual permitiu um fortalecimento do entendimento de que
os serviços de saúde e suas instituições poderiam, sim, gerir e tangibilizar sua qualidade
e com isso promover melhorias, para os pacientes e para elas próprias.
Como estrutura, Donabedian indicou os recursos físicos, humanos e materiais
fundamentais para a assistência ao paciente. Neste sentido entende-se que estrutura mal
gerida impacta negativamente nos resultados da assistência, como por exemplo a falta
de estrutura adequada, a falta de profissionais qualificados e materiais vencidos ou
defeituosos.
Sobre processo ele conceituou como as atividades que os profissionais executam
para fins de assistência de saúde. Defendeu que quanto mais padronizada,
cientificamente aceita e testada uma prática assistencial for, melhores resultados
clínicos se obterá, além da prevenção de falhas.
Diante disto tudo, Donabedian concebeu a dimensão resultado como a forma de
visibilizar a qualidade da assistência. Os resultados do produto final das instituições de
saúde, após boas gestões da estrutura e dos processos. Para medir estes resultados,
pensou em indicadores de resultado clínico, satisfação do cliente, entre outros.
O que pode ser percebido dentro deste quadro conceitual de Donabedian é a
visão de que os serviços de saúde devem ser entendidos como sistemas, e sendo assim,
seus elementos, estrutura e processos, devem ser gerenciados para um objetivo comum,
os resultados. Quando há um problema em um dos elementos do sistema, seja na
estrutura ou no processo, não se alcança os resultados desejados. Desta forma, todos os
elementos do sistema, pessoas, métodos, materiais, equipamentos e arquitetura estão
diretamente interligados entre si, e do sucesso desta interconexão depende o resultado.
Donabedian, para complementar seu quadro conceitual, estabeleceu sete
atributos, mensuráveis, dos resultados dos cuidados de saúde que podem definir sua
qualidade. São a eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade
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e equidade. Esses atributos puderam ajudar o entendimento do conceito de qualidade
em saúde. Atributos são características que se espera de um produto ou serviço, ou
ainda, o que seria próprio de se esperar de tais produtos e serviços. Abaixo o significado
dos atributos da qualidade em saúde de Donabedian:
Eficácia - Resultado final alcançado conforme o prometido ou desejado.
Eficiência - Práticas assistenciais que ficaram dentro dos padrões estabelecidos,
e que utilizam, de forma adequada, os recursos, sejam humanos ou materiais.
Efetividade - Resultados alcançados dentro de um patamar aceitável de relação
custo benefício, ou seja, foram ao mesmo tempo eficazes e eficientes.
Otimização - Onde os recursos, sejam materiais ou humanos, foram muito bem
distribuídos pela demanda, ou ainda, se utilizou menos recursos para atender
mais pacientes.
Aceitabilidade - Adaptação dos cuidados às expectativas, desejos e valores dos
pacientes e seus familiares.
Legitimidade – Possibilidade de adaptar, de forma satisfatória, um serviço aos
interessados, ou à sociedade como um todo.
Equidade – Distribuição dos serviços de acordo com as necessidades objetivas e
percebidas da população. E que não haja variação em decorrência de
características individuais, como gênero, etnia e condição social.
No contexto das novas reflexões sobre gestão de saúde e sua qualidade, no qual o
pensamento de Donabedian teve importante contribuição, as ideias sobre aonde
estavam depositados os maiores motivos para não qualidade da saúde, começaram a ser
discutidas.
Um dos impulsionadores para estas reflexões vieram de um importante relatório.
O Instituto de Medicina dos Estados Unidos em 1999 publicou “To Err is Human”,
relatório fruto de uma pesquisa nacional nos Estados Unidos sobre mortes por
tratamento de saúde. Neste relatório ficou evidente que a assistência à saúde matava
mais que acidente de carro, Aids ou câncer de mama. Em 2001, outro relatório
complementou o primeiro, fortalecendo ainda mais os achados sobre os erros médicos
fatais nos Estados Unidos.
Os relatórios analisaram os motivos pelos quais poderiam ter levado a medicina
americana, e provavelmente a do mundo que a seguia, como a do Brasil, a cometerem
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erros fatais a seus pacientes. Na análise dos relatórios, uma conjugação de fatores
proporcionou o panorama de insegurança, como o rápido avanço tecnológico e científico
que produziu muito conhecimento que não conseguiu se traduzir ainda eficazmente em
prática assistencial. Além de ter proporcionado um aumento significativo de aparatos
médicos, como medicamentos, equipamentos e materiais complexos que demandam
longo tempo de treinamento para seu uso e operação de forma adequada.
Pesquisas semelhantes, usando a mesma metodologia, se espalharam pelo mundo
inteiro, inclusive no Brasil. Os resultados foram bastante próximos. Os erros acometiam
10% dos pacientes assistidos e em média 50% destes erros poderiam ter sido evitados.
Os dados impactaram o mundo inteiro e resultou em campanhas e movimentos
mundiais no sentido de se diminuir o nível de erros e mortes por tratamentos de saúde
inadequados. Em 2004 a OMS lança a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
(Resolução na 57ª Assembleia Mundial da Saúde). A OMS solicitou aos países, a partir de
então, mais atenção à temática da segurança do paciente.
A Aliança instruiu os países a criarem políticas públicas e ações efetivas para uma
prática assistencial segura. Desde então, em toda América Latina, a segurança do
paciente se tornou um importante movimento de governos, entidades, pesquisadores e
profissionais de saúde.
A Segurança do paciente, para os países membros da OMS, passou a ser um
compromisso que tem como base 13 diretrizes traduzidas como “Áreas de ação do
Programa Segurança do Paciente da OMS”, como:
Área de ação 1 - O Desafio Global para a Segurança do Paciente pressupõe
comprometimento e ações em segurança do paciente para minimização de risco em
todos os países. Em 2005, foi lançado o primeiro Desafio Global para a Segurança do
Paciente, focado na prevenção e redução das infecções relacionadas à assistência à
saúde - IRAS, com o tema Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura. Em
2007, o segundo Desafio Global de Saúde do Paciente teve foco na segurança cirúrgica,
com o tema Cirurgia Seguras salvam Vidas.
Área de ação 2 - Pacientes pela Segurança do Paciente asseguram que a voz do
paciente esteja no centro do movimento pela saúde do paciente em todo o mundo.
Área de ação 3 - Pesquisa em Segurança do Paciente envolve pesquisas
internacionais para o conhecimento da natureza do dano ao paciente e desenvolvimento
de ferramentas de prevenção.
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Área de ação 4 - Taxonomia/Classificação Internacional para Segurança do
Paciente desenvolve um sistema internacionalmente aceito de classificação da
informação em segurança do paciente, promovendo efetivo aprendizado global.
Área de ação 5 - Relato e Aprendizagem promovem ferramentas valiosas de
notificação, análise, investigação e abordagens que identificam fontes e causas de riscos,
propiciando a realização de ações de aprendizado e prevenção de eventos adversos.
Área de ação 6 - Soluções para Segurança do Paciente tratam de intervenções e
ações práticas para prevenção de dano ao paciente.
Área de ação 7 - Alto 5S difunde boas práticas para a mudança organizacional,
clínica e de equipe, como: cuidados no preparo de soluções concentradas de eletrólitos;
controle da medicação nas transições de cuidado; realização de procedimentos corretos
nos sítios corretos; prevenção de falhas de comunicação durante a passagem de plantão;
prevenção e redução de IRAS.
Área de ação 8 - Tecnologia para segurança do paciente foca na utilização de
novas tecnologias para promoção da segurança do paciente.
Área de ação 9 - Gerenciando conhecimento irá reunir e compartilhar
conhecimentos sobre a evolução mundial da segurança do paciente.
Área de ação 10 - Eliminando infecção da corrente sanguínea associada a cateter
central concentrará esforços mundiais para ações de prevenção, controle e eliminação
deste tipo de infecção em serviços de saúde.
Área de ação 11 - Educação para cuidado seguro desenvolve guias curriculares
para estudantes da área da saúde, voltados para a segurança do paciente. Área de ação
12 Prêmio de segurança envolverá prêmios internacionais de excelência no campo da
segurança do paciente, impulsionando mudança e melhoria nesta área.
Área de ação 13 - Checklists para a área da saúde vem desenvolvendo outras
listas de verificação de segurança em serviços de saúde (após averiguação do sucesso da
Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica na diminuição da morbidade e mortalidade
de pacientes, tais como: check-lists para Influenza A (H1N1), parto seguro e segurança do
recém-nascido.
Em 2007, houve a um primeiro movimento oficial do Mercosul para efetivar os
compromissos coma ONU sobre a segurança do paciente. Na XXII Reunião de Ministros
da Saúde do MERCOSUL, os representantes da saúde dos respectivos países membros
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promulgaram apoio à primeira meta da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, o
combate às infeções relacionas à assistência à saúde.
No final da década de 1990, o governo brasileiro se articulou com os diversos
atores envolvidos com a saúde e lançou importantes programas para qualidade
assistencial. Destaca-se o Programa dos hospitais sentinela, onde uma rede de hospitais
passou a notificar eventos adversos ocorridos e compartilhar práticas seguras. Estas
notificações puderam dar uma importante visão sobre os tipos de eventos recorrentes
nos hospitais desta rede.
Outro destaque seria para a criação da Organização Nacional de Acreditação –
ONA. A ONA então passou a liderar o movimento de Acreditação no Brasil, publicando o
Manual de Acreditação. O manual revisado periodicamente é hoje um importante guia de
gestão em saúde, onde requisitos de segurança do paciente é um pilar fundamental de
sua filosofia.
Apesar de muitas ações estratégicas relacionadas ao fomento da melhoria da
qualidade da assistência e dos estabelecimentos de saúde terem sido observadas, nos
anos que se seguiram à chama da OMS para a Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente, as políticas governamentais para segurança do paciente em âmbito nacional, se
concretizaram em 2013, com a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente
(Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013) e com a obrigatoriedade legal da
implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (RDC n° 36, de 25 de julho de 2013)
nos estabelecimentos de saúde em todo o Brasil.
O movimento mundial em prol da segurança do paciente introduziu novos
atributos à qualidade da saúde. Deixando bem claro que a gestão da segurança passou a
ser vista como imprescindível para qualidade e resultados do segmento saúde. Não seria
mais possível organizar serviços de saúde sem considerar que os profissionais vão errar,
muito menos ainda não planejar mecanismos para evitar estes erros, ou até mesmo para
que eles não atinjam o paciente. Estes novos conceitos são:
Segurança - Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
Cuidado centrado no paciente – Respeito às necessidades, informações e valores
individuais dos pacientes, onde esses valores possam orientar as decisões para o
cuidado.
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Oportunidade – Possibilidade de redução do tempo de espera e atrasos, em
vistas a reduzir danos aos pacientes e profissionais de saúde.
A segurança do paciente passou a ser entendida como estratégica, pois o que
estava em jogo não era só as vidas perdidas, mas toda a manutenção do sistema. Os
erros matam, sequelam, mas também encarecem o sistema, e isto impacta diretamente
no acesso a ele. Se o sistema encarece demais, menos pessoas, instituições e governos
podem pagá-lo ou mantê-lo, colocando em nível crítico de risco toda uma população, que
adoece e não consegue tratamento por falta de oferta, pois sem se sustentar, o sistema
vai paulatinamente encolhendo.
O movimento mundial da segurança do paciente acabou trazendo para o sistema
de saúde novos conceitos, que acabaram por modificar o pensar e fazer a saúde. Estes
conceitos foram expressos, e por isso acabaram sendo consenso mundial, na
Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde
(International Classification for Patient Safety – ICPS). As legislações brasileiras
incorporaram estes conceitos. Nesta classificação encontramos conceitos fundamentais,
como:
Segurança do paciente - Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Dano - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito
dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
Risco - Probabilidade de um incidente ocorrer.
Incidente - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
dano desnecessário ao paciente.
Circunstância Notificável - Incidente com potencial dano ou lesão.
Near miss - Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem lesão - Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Evento Adverso - Incidente que resulta em dano ao paciente.
De todos os conceitos, o incidente é o que mais o profissional de saúde se depara
no seu cotidiano, por isso é muito importante entendê-lo com profundidade. Veja o
quadro 1 abaixo, e entenda melhor o que é incidente:
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Quadro 1 - Incidente
Fonte: Brasil, 2014, p. 38.
O incidente, é qualquer acontecimento, ação, evento, ou sua circustância, que
poderia resultar em uma dano evitável e desnecessário ao paciente. O cotidiano da
assistência em saúde é muito complexo, envolvendo muitos elementos, humanos e
materiais. Para prestar assistência a um paciente, os profissionais utilizam
conhecimento, métodos padronizados, medicamentos, formulários, materiais médicos,
sistemas de compurador, equipamentos variados, entre tantos outros recursos e
insumos. A operação diária da assitência, mesmo bem coordenada e planejada pode
gerar riscos para o paciente. Neste ambiente complexo, muitos momentos podem se
transformar em um indicidente, mesmo que não resultando danos para o paciente. Um
medicamento identificado errado, um equipamento descalibrado em uso, refeições
trocadas, prescrições ilegíveis, etc, etc. Uma infindável lista de situações de risco. Estas
sistuações de risco concretas são incidentes, e se não trabalhadas podem provocar
sérios danos à pacientes e profissionais.
Pela vasta variedade de possibilidades de incidentes foi necessário classifica-los
para melhor gerenciá-los. Pois são necessárias medidas adequadas para cada tipo de
incidente.
Incidentes que não chegaram a tocar o paciente, o near miss, ou quase falha, como por
exemplo, a troca de nome do paciente no prontuário, percebida a tempo, erro na
prescrição de medicamentos identificado antes da administração, etc. Este tipo de
incidente pode não ter atingido o paciente, pois os controles planejados estão
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funcionando, mas ele não deixa de evidenciar um erro. E sabemos que, quanto
mais erros nos processos, mais instáveis eles estão. Com isso mais tempo os
profissionais vão perder em corrigi-lo, os retirando de seu foco, que é cuidar do
paciente, além de que, na hora que o controle falhar também, o paciente é atingido.
O incidente sem dado é aquele que atingiu o paciente, mas por sorte ou alguma
circunstância favorável não provocou danos ao paciente. Um medicamento administrado
na dosagem errada e que não afetou a situação de saúde do paciente, uma queda sem
nenhum tipo de problema, uma dieta errada servida e consumida pelo paciente sem
nenhuma alteração, entre tantas outras. Estes incidentes requerem muita atenção, pois
pode apontar, dependendo do volume, que os controles ou não existem ou são frágeis. É
como dizer que a assistência como um todo tem um grau maior de risco, pela falta de
uma gestão efetiva.
Os incidentes com dano estão em um nível de risco assistencial maior, não só os
erros estão chegando aos pacientes, como eles estão provocando danos. Quanto maior o
número deste tipo de incidente, mais grave está a situação de risco desta operação
assistencial. É um alerta de que a gestão dos processos assistenciais e da segurança
estão muito falhos ou incipientes. Estes incidentes são denominados Eventos Adversos e
possuem graus de danos, a saber:
NENHUM - não houve nenhuma consequência para o paciente;
LEVE - o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários
de curta duração sem intervenção ou com uma intervenção mínima;
MODERADO - o paciente necessitou de intervenção (exemplo: procedimento
suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação, perda de função,
danos permanentes ou em longo prazo;
GRAVE - necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção ou casou
grandes danos permanentes ou em longo prazo;
MORTE - quando se configura morte pelo dano do Evento Adverso.
Independente da classificação do incidente, o alto volume de casos, abrangência e
reincidência conotam claramente a falta de uma gestão de segurança, que garanta
identificar os riscos, estabelecer procedimentos de mitigação e eliminação, treinar
profissionais, controlar os casos, trata-los efetivamente e avaliar os resultados.
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A persistência e aprimoramento da gestão da segurança do paciente produz a
cultura de segurança. Esta cultura proporciona um ambiente propício para prática
segura, e para o tratamento adequado, e sem medo, dos incidentes que por ventura
sejam identificados.
Segundo a Portaria MS/GM nº 529/2013, a cultura da segurança “configura-se a
partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da
organização:
1. Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos
no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segu
rança de seus colegas, pacientes e familiares;
2. Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e
operacionais;
3. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a
resolução dos problemas relacionados à segurança;
4. Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado
organizacional;
5. Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a
manutenção efetiva da segurança”
A Segurança do Paciente é a possibilidade de redução dos atos inseguros na
assistência de saúde. A possibilidade se torna uma realidade quando implanta-se uma
gestão de segurança e risco, com o envolvimento de todos, que garanta práticas com
resultados clinicos favoráveis ao paciente. Que ele receba tratamento adequado à sua
condição de saúde, sem que este processo cause danos desnecessários.
Errar é humano. Erros na saúde são passíveis de ocorrer. Os riscos são inerentes
a esta atividade e a caracteriza. O que devemos procurar fazer é planejar e controlar a
estrutura e os processos para minimizá-los ao máximo. É possível diminuir o impacto
dos erros, tanto para evitar mortes e sequelas graves, como para tornar a saúde mais
efetiva, atingindo bons resultados de qualidade e produtividade, para que o sistema
possa cada vez mais permitir que os cidadãos tenham acesso a ele.
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3 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO: ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
O Manual Brasileiro de Acreditação é a base fundamental de avaliação das
instituições prestadoras de saúde, que voluntariamente, objetivam acreditar suas
instituições no modelo da Organização Nacional de Acreditação – ONA.
A ONA é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos que certifica a
qualidade de serviços de saúde no Brasil. Seu foco é a segurança do paciente. Sua
metodologia foi reconhecida em 2016, pela International Society for Quality in Health
Care - ISQua, associação parceira da Organização Mundial da Saúde - OMS e que possui
representantes de instituições acadêmicas e organizações de saúde de todo mundo.
A Acreditação Nacional pode ser obtida de forma escalonada. Pode-se pleitear o
nível 1 ou Acreditado, onde é necessário atender aos critérios de segurança do paciente
em todas as áreas de atividade, incluindo aspectos estruturais e assistenciais. Válido por
dois anos.
Ou ainda o nível 2 ou Acreditado Pleno, onde é necessário, além de atender aos
critérios de segurança, deve cumprir requisitos de gestão integrada, com processos
ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades. Também é válido
por dois anos.
E por último o nível 3 ou Acreditado com excelência. Este nível pode ser
considerado como a “excelência em gestão”. É necessário atender aos níveis 1 e 2, além
dos requisitos específicos de nível 3. A instituição já deve demonstrar uma cultura
organizacional de melhoria contínua com maturidade institucional.
O Manual Brasileiro de Acreditação se divide em duas grandes seções, a de gestão
organizacional e a de atenção ao cliente/paciente. Na primeira constam padrões para os
processos que suportam toda a gestão da organização e na segunda, os processos
assistenciais propriamente ditos.
Estão arrolados na seção 1, nove processos de gestão organizacional obrigatórios
para todo e qualquer tipo de prestador de serviço de saúde. Além do de Gestão de
Informação e Comunicação, processo chave para este trabalho, ainda constam o de
Liderança, Gestão da Qualidade e Segurança, Gestão Administrativa e Financeira, Gestão
de Pessoas, gestão de Suprimentos e Logística, Gestão de Acesso ao Cuidado, Gestão da
Segurança Patrimonial e Gestão da Infraestrutura e da Tecnologia.
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3.1 O Padrão de Gestão de Informação e Comunicação
O padrão Gestão de Informação e Comunicação tem seu escopo e conceito
definido pelo manual da Organização Nacional de Acreditação (2018) como:
Conjunto da segurança dos dados e informações, em meio físico e digital,
considerando a coleta, a integração e a organização, o controle, a
disponibilização, a movimentação, o recebimento, o armazenamento, a
conservação e o descarte das informações. Estabelecimento de meios de
comunicação interna e externa contemplando paciente/cliente e familiares,
profissionais de serviços de saúde, fontes pagadoras, sociedade, órgãos de
classe e terceiros e para situação de crise. (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE
ACREDITAÇÃO, 2018, p. 45).
Podemos observar, nesta definição, padrões relacionados ao gerenciamento da
informação e da comunicação institucionais, além da informação aqui tratada de forma
indistinta. É um capítulo destinado ao gerenciamento geral da informação da instituição
de saúde, onde também estão contidas as informações produzidas na assistência ao
paciente ou para seu prontuário, mas não só.
Esta configuração é ampla ao ponto de não se definir ao certo de quem é
responsabilidade deste capítulo e consequentemente, deste processo, pois o que
observamos na prática é que a Gestão de Informação e Comunicação nas instituições de
saúde é pulverizada em diversas instâncias clínicas e administrativas.
Este capítulo possui 19 requisitos para nível 1 e 5 para o nível 2, ou seja, 19
estruturantes do processo, ou requisitos básicos e 5 de gerenciamento, ou para seu
gerenciamento. Dos 19 requisitos de nível 1, 10 são exclusivos às informações do
prontuário do paciente ou acerca de informações assistenciais e 9 atingem também
outras informações. Dos 5 requisitos do nível 2, 3 são exclusivos e outros 2 impactam
também outras informações.
No nível 1 o capítulo de Gestão de Informação e Comunicação [...] apresenta
atividades relacionadas à segurança das informações, em meio físico e digital,
contemplando coleta, processamento, armazenamento e distribuição de informações.
Estabelece meios de comunicação interna e externas (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE
ACREDITAÇÃO, 2018, p. 45).
Já no nível 2, ele [...] estabelece modelo para gestão dos dados e da comunicação
relevantes para o negócio, tornando-os acessíveis à liderança para tomada de decisões
(ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2018, p. 46).
Moraes | Requisitos de qualidade e segurança para prontuários do paciente
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No quadro 2 podemos examinar os requisitos de nível 1.
Quadro 2– Requisitos do nível 1.
Requisitos
Relação direta e
exclusiva com assistência
ou informação do
prontuário
Interpretação prática do
requisito
Dimensiona recursos
humanos, tecnológicos e
insumos de acordo com a
necessidade do serviço
Não, é um requisito básico
para todos os processos.
O número de pessoas,
equipamentos e insumos devem
estar de acordo com a demanda e
necessidades do serviço.
Planeja as atividades,
avaliando as condições
operacionais e de
infraestrutura,
viabilizando a execução
dos processos de trabalho
de forma segura
Não, é um requisito básico
para todos os processos.
Os serviços e processos devem
ser planejados previamente,
levando em consideração as
condições da operação do
serviço, os profissionais, os
equipamentos, a estrutura física
e os processos.
Define plano de
contingência visando ao
acesso e à integridade das
informações em sistemas
ou físicas
Não, é um requisito
aplicável também às
informações
administrativas
Os serviços devem planejar
ações para conter e atenuar
problemas que possam dificultar
o acesso e comprometer à
integridade das informações em
qualquer suporte.
Organiza e integra as
informações do
paciente/cliente
permitindo acesso ao
histórico dos
atendimentos realizados
Sim
O serviço deve ser capaz de
rastrear, e possibilitar o acesso
completo, a todo histórico de
atendimento do paciente/cliente.
Estabelece método para
registro do
paciente/cliente,
permitindo a continuidade
do cuidado e assistência
adequada pela equipe
multiprofissional
Sim
A estrutura de entrada e os tipos
de dados e informações
(formulários e telas) devem ser
planejados de forma a garantir
que todos os profissionais de
saúde, de qualquer estágio ou
segmento do cuidado, possam
acessar as informações de
estágios e segmentos anteriores
de forma a permitir uma
continuidade de cuidados e
registros.
Estabelece mecanismos
visando à qualidade e a
integridade dos registros e
informações dos
pacientes/clientes
Sim
Padronização de entrada de
dados informações (formulários
e telas), procedimentos de
autorização de registro e acesso,
procedimentos para o trâmite
dos registros analógicos, além da
revisão periódica dos
prontuários, podem garantir a
qualidade e integridades das
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Inf. Pauta, Fortaleza, CE, v. 3, número especial, nov. 2018 | ISSN 2525-3468
Requisitos
Relação direta e
exclusiva com assistência
ou informação do
prontuário
Interpretação prática do
requisito
informações dos
pacientes/clientes.
Estabelece mecanismos e
procedimentos para
movimentação,
disponibilização,
rastreabilidade, sigilo,
segurança, conservação e
descarte da informação do
paciente/cliente
Sim
Procedimentos básicos de
gerenciamento de serviços de
arquivos médicos e ou de
sistemas de prontuário
eletrônico.
Estabelece mecanismos e
procedimentos para
gerenciar a segurança e o
sigilo das informações do
paciente/cliente sejam por
meios físicos ou virtuais
Sim
Procedimentos para controle de
acesso, divulgação e uso das
informações de forma a
preservar o sigilo e a segurança
das informações do
paciente/cliente.
Estabelece métodos para
coleta, organização,
análise e disponibilização
de dados estatísticos e
epidemiológicos, relativos
ao prontuário do paciente
Sim
Definição dos indicadores e
métricas em geral e seus
métodos, produzidos a partir das
informações do prontuário do
paciente.
Qualifica e avaliação o
desempenho dos
fornecedores críticos,
alinhado à política
institucionais
Não, é requisito básico
para muitos outros
processos
Estabelecer requisitos mínimos
para contratar fornecedores
importantes (aqueles que
impactam na entrega do
produto/serviço final). Após o
estabelecimento destes
requisitos, qualificar os
fornecedores que entregarão
serviços e monitorar seu
desempenho através de visitas e
avaliação periódica de serviços.
Estabelece diretrizes de
transferência de
informação entre as áreas
assistenciais e
profissionais para
continuidade do cuidado
Não, este requisito também
pode ser aplicado à
passagem de plantão,
comunicação verbal,
inclusive ligações
telefônicas
Definição de quais informações
são críticas para a passagem do
paciente de um setor ou tipo de
atendimento para outro.
Estabelece e orienta os
usuários quanto às regras
de segurança da
informação
Não, este requisito também
é aplicado para as
informações
administrativas
Informar, por meio de vários
canais, quais são as regras de
segurança das informações da
instituição, para usuários dos
sistemas de informação
Estabelece diretrizes para
o uso e acesso do
prontuário visando à
privacidade e
confidencialidade das
Sim
Definição de critérios de uso e
acesso ao prontuário do
paciente. Isto inclui, consultas
por indivíduos internos e
externos, de forma a garantir sua
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Requisitos
Relação direta e
exclusiva com assistência
ou informação do
prontuário
Interpretação prática do
requisito
informações
confidencialidade.
Estabelece procedimento
para avaliação sistemática
dos registros e
informações relativos à
assistência prestada
Sim
Procedimento para avaliar de
forma contínua, a qualidade,
completude e lógica dos
registros assistenciais. Método
que deve ser aplicado para
Comissão de Revisão de
Prontuário
Organiza e disponibiliza os
registros clínicos de forma
integrada e de fácil acesso
á equipe de trabalho nos
pontos de cuidado
Sim
Procedimentos de organização,
para prontuário analógico, de
forma que os registros estejam
rapidamente acessíveis e
prontos para uso (consulta e
registro). No caso de prontuário
eletrônico refere-se a lógica de
acesso às telas
Estabelece mecanismos
para organização e
padronização dos
documentos do prontuário
do paciente
Sim
Definição de um padrão de
documentos e sua lógica de
organização, independentemente
do suporte. Esta ordem deve
refletir a lógica do atendimento.
Estabelece canais de
comunicação interna com
paciente/cliente e
familiares
Não, este requisito aplica-
se à muitos padrões
assistenciais e que tenham
ligação com o
paciente/cliente e
familiares
Estes canais podem ser
Ouvidoria, telefone, site, e-mail,
entre outros. Deve-se divulgar ao
paciente/cliente e seus
familiares quais canais e como
eles funcionam.
Estabelece canais de
comunicação institucional
entre diferentes níveis
hierárquicos e para os
diferentes perfis
profissionais
Não, este requisito aplica-
se à muitos padrões
Estes canais podem ser e-mails,
reuniões específicas, murais,
chats, entre outros.
Fonte: Manual das Organizações prestadoras de Serviço, 2018.
No quadro 3 – podemos examinar os requisitos de nível 2.
Quadro 3 – Requisitos de nível 2.
Requisito
Relação direta e exclusiva
com assistência ou
informação do prontuário
Interpretação prática do
requisito
Acompanha e avalia as
interrelações dos
processos, promovendo
ações de melhoria
Não, é um requisito básico
para todos os processos.
Monitora-se se clientes e
fornecedores internos estão
cumprindo seus acordos.
Normalmente é usado registros
de não conformidades, queixa
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Requisito
Relação direta e exclusiva
com assistência ou
informação do prontuário
Interpretação prática do
requisito
dos clientes, indicadores, entre
outros.
Avalia a efetividade dos
diferentes canais de
comunicação
Não, é um requisito básico
para todos os processos.
Avalia a efetividade dos canais
de comunicação estabelecidos.
Normalmente é usado registros
de não conformidades, queixa
dos clientes, indicadores, entre
outros.
Utiliza os resultados da
análise de prontuário para
promover ações de
melhoria
Sim
Analisa os resultados das
avaliações de prontuário e cria
plano de ação de melhoria no
que tange aos aspectos
avaliados. Monitoramento com
indicadores das melhorias
implementadas.
Estabelece plano de
treinamento para
modificações e
incorporações de novos
documentos do prontuário
Sim
Modificação de entrada de
dados e informações no
prontuário (formulários e telas),
bem como falhas detectadas,
devem ser informadas e
garantidos treinamentos para os
profissionais envolvidos.
Estabelece diretrizes para
coleta de dados do
prontuário, preservando a
confidencialidade dos
profissionais e pacientes
envolvidos
Sim
Definição de critérios de
coletada de dados e informações
do prontuário do
paciente/cliente. os critérios
incluem quem pode coletar e em
quais circunstâncias e
finalidades.
Fonte: Manual das Organizações prestadoras de Serviço, 2018.
4 CONCLUSÃO
Os requisitos de nível 1 apontam para a necessidade de planejamento e execução
de um processo de gestão de informação e comunicação que esteja dimensionado e
estruturado adequadamente para as demandas e tamanho do serviço. Este nível aponta
para a necessidade premente de gerenciamento da segurança das informações quando
requer que se tenha critérios para acesso e uso dos dados e informação, padrão para
entrada de dados, mecanismos de avaliação das informações, procedimentos de
tratamento e manuseio dos dados e informações, além da exigência da educação, tanto
para equipes internas e pacientes, quanto da necessidade de se cumprir as normas de
segurança das informações.
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Neste nível também se estabelece que é necessário definir procedimentos para a
ordenação, rastreabilidade, análise, processamento, registro, armazenamento e
movimentação de informações e documentos gerados pela assistência ao paciente.
Também neste nível é necessário estabelecer formas de qualificar e avaliar fornecedores
críticos envolvidos com a questão informacional da organização.
No nível 2, constata-se requisitos ligados ao gerenciamento e garantia da
efetividade do processo de Gestão de Informação e Comunicação, como a exigência de
avaliação da interação deste processo com outros, o uso das avaliações dos prontuários
para gerar melhoria em toda a cadeia de cuidado e no próprio registro. Neste nível
podemos constatar a necessidade de treinar os profissionais, a partir das mudanças
geradas pelas mudanças na estrutura de entrada de dados e informações, sejam estas
mudanças motivadas para melhorar o fluxo de atendimento, seja para corrigir
problemas de registro, integridade, segurança e acesso às informações do
paciente/cliente.
Com este trabalho foi possível evidenciar que o padrão de Gestão de Informação e
Comunicação do Manual Brasileiro de Acreditação para Organizações Prestadoras de
Serviços de Saúde aborda de forma abrangente e profunda a questão da qualidade e
segurança das informações e documentos gerados pela assistência ao paciente/cliente.
Com isso podemos considerá-lo um guia importante nesta gestão.
O conjunto de requisitos deste padrão pode ser usado, tanto em discussões
teóricas como em questões práticas de gerenciamento de serviços ou unidades de
informação em saúde, pois ele abrange e orienta os processos de gerenciamento, análise,
registro e uso das informações e dados em saúde, principalmente no que tange às
informações da assistência ao paciente.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, Gerência de Vigilância e
Monitoramento em Serviços de Saúde,
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de
Saúde. Assistência Segura: Uma Reflexão
Teórica Aplicada à Prática. Brasília: Anvisa,
2013.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Implantação do Núcleo de
Segurança do Paciente e Serviços de
Saúde. Brasília: Anvisa, 2014.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Implantação do Núcleo de
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Moraes| Requisitos de qualidade e segurança para prontuários do paciente
Inf. Pauta, Fortaleza, CE, v. 3, número especial, nov. 2018 | ISSN 2525-3468
Segurança do Paciente e Serviços de
Saúde. Brasília: Anvisa, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de
referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília: Ministério
da Saúde, 2014.
BRASIL. Portaria nº 529, de 1 de abril de
2013. Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP). Brasília,
Ministério da Saúde. Disponível em:
<https://bit.ly/2P2iiht>. Acesso em: 10 jun.
2018.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality.
Arch Pathol Lab Med, v. 114, n. 11, 1990.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE
ACREDITAÇÃO. Manual de Acreditação das
Organizações prestadoras de Serviço.
Brasília: Anvisa, 2018.
PATIENT safety is not a luxury. The Lancet,
[S.l.], v. 387, n. 10024, 2016, p. 1133.
Disponível em: <https://bit.ly/2QgZAHD>.
Acesso em: 10 jun. 2018. DOI:
http://doi.org/cxcr.
NOTAS
i
A revisão ortográfica, gramatical e em Língua Portuguesa é de responsabilidade da autora.
